第八百六十七章 嗯，你就说我给你了没
当进入腹腔以后，手术难度就感觉一下拔高了，颇有点像是中年男人的兄弟吃了止吐药一样，本来死蛇一样的一坨肉，起了药效以后，忽然昂首挺胸，红肿热胀的。
“汇报生命体征！”
手术室内，无影灯下，很安静，张凡不发声，没有人说话，只有滴滴哒哒的仪器的警告音。
高清显示屏上显露出的景象，让所有观摩者都不由自主地屏住了呼吸——情况比三维重建模型显示的还要糟糕。
肿瘤组织并非规整地局限于某一区域，而是像一株狰狞的、布满血管的珊瑚礁一样，灰褐色的组织广泛浸润、粘连在肝门区、十二指肠韧带以及部分胃小弯后壁。
不仔细看，就像是一坨被放大如猫咪脑袋大的粘痰，还是抽烟三十年的老烟枪吐出来的。灰褐中带着鲜红，妖异的鲜红在浮沫上一闪而过，密集的疙瘩就像是无数的飘着红丝的眼珠子看着你一样。
看着就让人不舒服，看着就会被大脑不停的提醒，快跑，快跑，尼玛快跑。
“心率 85次/分，窦性心律，正常。
有创动脉压125/70 mmHg，中心静脉压已按指令控制在 4 mmHg”
降低中心静脉压可以减少肝区出血，但又不能降的太低，因为血压太低会导致血栓形成。
很多老年人，血压两百，家里人着急了，天啊，血压这么高，然后利尿药，降压药一把药片塞进老人嘴里，一小时后，血压正常了，一百都不到了。
结果，老人偏瘫了！这种情况特别常见。
“体温（核心）36.5℃。脉搏血氧饱和度100%。呼气末二氧化碳分压35 mmHg。尿量：过去30分钟出量 50ml（尿量偏少，提示容量不足或肾灌注受压）。”
麻醉主任这边快速的把情况给张凡汇报了一遍。
“记录，手术开始时间 08:30。”张凡的声音透过口罩传出，“超声探头。”
作为第三助手的师哥立刻将无菌套包裹的术中超声探头递上。张凡将其小心置入腹腔，在粘连最严重的肝门区仔细扫描。
“吕主任！”张凡叫了一声。
从山华请来的超声科主任吕修永，立刻回了一句，“准备完毕。”
然后盯着紧盯着旁边的超声屏幕，语速飞快的直接现场出报告：“门静脉主干靠肝脏部受侵长度约3cm，管腔狭窄度超过80%，内部可见低回声癌栓填充。
肝动脉右支完全被包裹，血流信号消失。左支血流尚可，流速28cm/s。胆总管上段扩张，内径1.5cm，下段被肿瘤压迫，显示不清。第一肝门区可见多个肿大淋巴结，最大者约2.0x1.5cm。”
彩超医生，这个怎么说呢，在普通医院，一个顶级彩超医生和一个刚入职没五年的彩超医生之间的差距根本就体现不出来。
但在顶级医院就不一样了，超级牛的彩超医生甚至可以说直接就是一台手术的指路信号灯。
比如很多牛逼的移植团队，都有一个自己御用的彩超医生。这位吕主任也相当的牛逼，张凡的探头走过，人家就给出报告，甚至直接就把位置给定的清清楚楚的。
如果说手术医生小地方的医院还能养活的起，那么这种医生，小地方的医生根本养不起。
“记录，肿瘤侵犯门静脉主干，癌栓形成。肝动脉右支闭塞。”
张凡放下探头，直接伸手，然后说道：“吸引器，钝性分离开始。”
“啪！啪！啪！”巴音和对面东方的护士长两个器械护士，一前一后的把器械稳稳的拍在张凡的手上。
大师哥的吸引器也开始了工作，刀锋和吸引头就像是一对跳着探戈的舞者，一会相互紧紧的贴合，感觉都没了距离。
一会又分开了距离，准备冲刺一样。
“探查、游离，这是手术前冲锋前的阵前尖兵。这是最考验耐心、经验和精细操作的开局，在手术的时候，这一块一定不要大意和轻视！”
张凡手持分离钳和电钩，大师哥配合吸引器和小纱球，开始在粘连最严重的区域进行小心翼翼的分离。
“快，把声音传输关闭了，咱们收的是视频的钱，没有收音频的钱，录制完毕后，再出一版解说版。”
比张凡还要忙的估计也就是手术外盯着录制和视频会议的胖子了。
这个货真的不要脸，按张凡的说法，这货放在刚解放的时候，都是被人打死的主。
张凡的动作极其轻柔，用的最多的就是柔性钝推，这个动作怎么解释呢，大概就是结婚二十年，偶尔起性，但老婆有点半推半就。
然后微微用力，辅助对方摆好体位，备好方向，然后润物无声的从后面推。
当然了，除了这个钝推，还有就是电凝止血，这玩意就是一次到位，然后半天不动。
大概就这么个意思，因为这种动作不好描述，真要描述起来，也不好看，见过挖墓的没，就像是国家挖墓队拿着毛笔，半天不动，不知道的还以为磨洋工一样，和这个类似。
手术中很少见到粗暴的，不是没有，比如宫外孕大出血的抢救。
这种手术的方式，就和你第一次按着你女友一样，动作快，脱恨不得变成撕，速度快的都不计较对方疼不疼了，深怕对方爬起来提起裤子穿鞋就跑一样！
“我的发，为什么没有声音了？”几个进入加密频道的手术团队，尼玛都原地爆炸了。
刚还好好的，从手术安排到手术刚进腹，都是好好的，结果尼玛一下没声音了！
“快，开来看看，你这个是什么破机器，你知道不知道，这个手术有多重要！”
设备管理员紧张的左看看又看看，然后点了一首歌，呃！好的！
如果刚开始就没有声音，他们或许没有这么大的反应，但现在尼玛不上不下的时候，成这样了。
“老子花了五十万就看了个哑剧？”
结果，胖子连电话都不接！
一助用吸引器及时吸除产生的烟雾和少量渗血，二助用拉钩暴露术野。
“麻醉，现在出血多少？”张凡问。
“张院，目前累计出血量180ml”
“补液情况？”
“累计输入晶体液500ml，胶体液250ml，尚未输血。”
张凡他们在手术室里交流，看加密频道的更是尼玛不淡定了！
中国人到底在说什么？
时间一分一秒过去，显示屏上，被肿瘤包裹的结构逐渐清晰。
“看到门静脉壁了！”大师哥低呼一声。
只见在一片灰红混乱的组织中，露出一小段略显僵硬、失去正常光泽的灰蓝色管壁——门静脉主干。
“超声确认。”张凡再次使用探头。
“此处门静脉壁受侵，但尚未穿透全层。”吕医生立刻回复了一句。
“继续。”张凡没有丝毫放松。分离继续进行，如同在钢丝上跳舞。
“注意，这根是胃右动脉分支，电凝切断！这根是副肝左动脉，保留！”
观察室内，张凡说一句，大家眼睛立刻就会瞪大一点点。
今天不管是进入手术室的还是进入观察室的，全是高手。
没有一个学生进来，不是舍不得让学生看，因为这种手术，他师父都还弄明白呢，让普通学生进来，没啥好处，弄不好还会打击他们的信心。
张凡在手术室内说的话并不多，但每一个关键点，张凡都会提醒，并且给出方案。
人类这玩意怎么说呢，突然发明个啥是千难万难的，可一旦有人第一个做了，后面能做的人就一大堆一大堆的会冒出来。
尤其是有个带路人手把手的教，原本觉得不可能的也开始觉得自己可以了。
尤其是肝脏领域，本来就是精华聚集地，又是魔都这一块，反正观察室内，这会有好些人有点坐不住了，屁股挪过来挪过去的，就像是学了法术的大圣一样。
手术室内就更不一样了，比如消毒的山华副主任，这会恨不得把每一步都死死的记住。
他看的最清晰，从张凡怎么进去，到怎么出来，他是最清楚的。
他脑海里不光已经形成了一套手术过程，甚至这会几篇SCI的论文都已经起草好了骨架。
11:20，最艰难的第一步终于完成。
“记录：肝十二指肠韧带‘骨骼化’完成。门静脉主干、肝固有动脉、胆总管主干游离完毕。确认门静脉受侵段长约3.5cm，癌栓形成。肝动脉右支确认闭塞，左支血流通畅。”
“累计出血量 150ml。累计输入晶体1200ml，胶体500ml，红细胞悬液0ml。尿量200ml……”吕主任报出数据。
他心里也在感慨，“尼玛，这个张黑子出血控制得太好了，这么大的手术，这点出血几乎都可以忽略不计了。”
给黑子做麻醉，他再想想自家医院的几个主任，不得不摇摇头，目前能和黑子比一比的几乎没有，就这个出血控制，就没人能做的下来。
看了看身边的吴老头，心说，也不知道老头当年咋样。
最难的地方都过去了，所有的肿瘤组织这会已经被游离了。
这会的情况，大概就是你把别人脱个一丝不挂，对方还撇着腿没醒来。
剩下就是最重要的一步了，谈不上难，但你要是望门吐，这一步也是难上加难。
切除被肿瘤侵犯的门静脉段，并重建血流通路。
“准备血管钳。”张凡下令。
巴音将精巧的无损伤血管阻断钳啪在张凡手里。
“麻醉，准备阻断门静脉。预计阻断时间20-25分钟。”张凡下令。
“明白。准备提升血压，保证肠道灌注。”麻醉主任吕主任立刻开始调整血管活性药物。
“于肿瘤侵犯近端1cm处（健康血管），阻断门静脉！”张凡下钳。
“于肿瘤侵犯远端1cm处（健康血管），阻断门静脉！”大师哥下另一把钳。
“于肿瘤侵犯中远端1cm处（健康血管），阻断门静脉！”二师哥下另一把钳。
三把钳子咔咔咔，就像是铁闸门一样，卡的一下，就把肿瘤的血供给牵制住了。
瞬间，门静脉的血流被完全阻断。
“记录：门静脉阻断开始时间11:28”
“心率90，血压135/80，CVP 5。”吕主任同时报告。
这个时候，几人必须字正腔圆，一定要把话说清楚，因为这个时候，等于就是总攻对时间的时候了。
“手术刀，11号尖刀。”张凡接过刀，在三根阻断钳之间，快速地切断了门静脉。
一刀划过，连接的血管，就如同什么一样，耷拉下来了。
“移除标本。”将切下的约4cm长的门静脉段连同肿瘤组织放入标本袋。
这时候缺乏血供的肿瘤组织，直接就像是一坨被蹂躏过后的灰色丝袜一样，沾染着血，沾染着粘液。
说来也奇怪，当这玩意长在患者身体上的时候，医生大脑会极度紧张，不由自主的会发出逃跑的命令。
可一旦被切割下来，这时候只是单纯的恶心，并没有害怕的感觉。
“肝素盐水冲洗血管断端，测量缺损长度，准备人工血管”
剩下就是血管缝合了，这个虽然可以说要很精细，但这个精细和刚刚切除分割的精细是两种精细。
甚至站在张凡身后的山华副主任都想说一句，“主任，您下来休息吧，我来处理收尾。“
近端，远端缝合完毕，人体这个近远端，是靠近器官的是近端，远离器官的是远端，而不是靠近医生的是近端。
“准备开放血流。先开放远端阻断钳！”张凡下令。
大师哥小心松开远端的钳子。
“吻合口无渗漏！”二师哥拿着洁白的纱布，轻轻的擦拭后开始报告。
“再开放近端阻断钳！”
血流瞬间涌入人工血管，使其充盈起来，搏动良好。
“超声确认血流。”
“血液充裕，器官内血管未见明显异常！”
“麻醉？”
“心率85，血压128/75，CVP 6。生命体征平稳。”吕主任的语气也透出一丝轻松。
“累计出血量400ml。累计输入晶体1500ml，胶体750ml，红细胞悬液0ml。尿量300ml。”依然不需要输血。
精细活干完了，剩下就是体力活了！肝实质离断与肝切除——沿着缺血线（Cantlie线）离断肝实质，切除包括肿瘤、萎缩右半肝、胆囊、受累胆管及淋巴结在内的整块组织。
肿瘤手术有个很麻烦的一点，就是宁错杀，绝对不能错放。
这个时候，只要有牵扯的，不管是器官也好，血管也罢，甚至遥远的淋巴，都要清理的一干二净。
“超吸刀、双极电凝。”张凡更换武器。
也就是现在了，设备好多了，这个体力活相对的也轻松了，要是放在吴老头他们当年，就是拿着粗砂布，一点一点如同北方人搓澡一样，把坏死肝脏搓下来的。
说实话，坏死多一点的手术，一台手术下来，主刀的手都是抖的。
而现在不一样了，
超吸刀直接就是利用超声波选择性的坏死肝脏粉碎了，还能保留其中的血管和胆管。
张凡手持超吸刀头，开始沿着预定的离断平面，一点点地粉碎、吸除肝组织。所过之处，肝组织被乳化吸走，留下清晰的肝内血管和胆管结构。
这玩意，结婚有家的男人都知道，就是领着吸尘器干活一模一样。
分支血管，3mm，结扎！
分支血管2mm，结扎！
大师哥和二师哥配合着，用比头发丝还细的缝线结扎像是给小姑娘扎头发一样，这个过程重复了上百次。
一台手术下来，估计两个师哥手指头都恨不得塞进嘴里吮一会，真的是体力活，大鱼肌都酸的开始抖动了。
说实话，这种活，他们也就给张凡干一干，离开这个手术室，这种活都是别人给他们干的。
手术室里只剩下超吸刀的嗡鸣声和尖刀剪线的声音了。
“麻醉，出血？”
“累计出血量650ml！”
“先输2个单位红细胞，然后再输200ml新鲜冰冻血浆。”张凡估算着失血量，说了一声医嘱。
“明白。输注红细胞悬液2U，FFP 200ml。”吕主任立刻重复指令并记录，护士开始记录并操作。
“肝中静脉！主干保留，右缘属支结扎切断！”
“肝右静脉主干！骨骼化游离，根部上血管夹，切断！”
没有肿瘤的肝脏，就像是一个脱光喝高的小姑娘一样，几乎就剩下让人摆布了。
只要不戳破大血管，什么细一点的血管，连分支都是切的。
“最后胆管连接部！”张凡剪断了右肝管与左肝管的最后连接。
“移除标本！”
然后整块巨大的病肝组织被完整取出，就像是一块杂粮面包一样，稳稳的放入了标本袋。腹腔内顿时空了一大块，直接显露出脊柱和后腹膜。
感觉就像是被野兽给掏空了一样。
手术虽然没有结束，但观摩室内的医生们已经放松下来了，然后一边看着显示器，一边相互交流着。
因为他们不懂的一块已经结束了，而且看了这个手术，回去如果有机会能亲自让张院带一带，估计这种手术就没啥难度了。
现在医生，很少有留一手的，因为医生和医生是不一样的，有的医生，你手把手的教，他都拎不清。
虽然没有留一手，但有一种叫不让你做，永远不让你做某一步的手术，除非他退休！
建立各种管道系统，这个也难，但相对前面的手术来说，这种手术，对于大家来说，就是基草了！
“注射美兰溶液检查。”经胆管注入蓝色染料。
“吻合口无渗漏！”完美。
“再次彻底检查，冲洗腹腔，清点器械纱布无误。”
“放置引流管：肝断面、温氏孔、胆肠吻合口旁各放置一根负压引流管。”
“关腹。”
“记录：手术结束时间15:40。总手术时长7小时10分钟。”
“麻醉，终末情况？”
“心率78次/分，血压118/70 mmHg，CVP 7 mmHg，SpO2 100%，尿量1200ml
总出血量900ml。总输注：晶体液2200ml，胶体液1000ml，红细胞悬液2U，FFP200ml……”
远程连线的那一端，梅奥诊所的会议室里，一片寂静。肯德里克教授看着传输回来的最终数据和关键步骤视频，良久，对身边的同事说：“门静脉重建和肝实质离断的精准度与速度有点不可思议。
请尽快联系茶素的考神，我们希望得到完整版的视频。”
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